进博观察｜商业健康险药险融合发展探索持续深入，医疗保障制度改革背景下如何

11月7日，第七届中国国际进口博览会火热进行中，作为我国对外开放、促进深层次交流改革的舞台，本届进博会上除了各大展商拿出了自己的最新产品和成果，也有不少交流论坛促进了行业交流、迸发出行业发展趋势火花，同时促进了不少合作落地生根。

聚焦商业健康险领域，21世纪经济报道记者发现，本届进博会落地了多项药险融合发展的合作新样本，例如，上药控股旗下镁信健康联合泰康在线、明亚保险经纪共同推出“臻安心·高疗无忧”产品服务计划，聚焦住院、门诊、先进疗法、创新药械等多方面就医需求和医疗保障；商业长期医疗险头部产品蓝医保也在本届进博会上宣布了升级蓝医保·长期医疗险，升级重点落在为用户提供全链路、可持续的好药保障，协同打造“医险融合”发展新范式。

值得注意的是，落地的多项合作中，除了合作模式更为成熟，合作方也更为丰富，在纳入医药公司和保险公司以外，还包括了保险经纪服务商、医疗机构、行业学会组织、综合商业保险服务商等行业上下游众多相关机构，药险融合发展正在吸引更多的机构积极参与、各显神通。

药险融合发展提速，“好医好药”成商业健康险升级趋势

去年8月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。

2024年9月国务院颁布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确了商业健康险发展的新方向，其中非常明确地提出，商业健康险要在健康保障服务水平上进一步提升，扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗险产品形式，将医疗新技术、新药品、新器械、新应用尽快纳入保障范围，推动商业健康险和健康服务深度融合。

一系列政策支持下，去年以来，保险公司和医药相关企业积极响应，行业交流和合作磋商明显提速，药险融合发展走上了快车道。

镁信健康首席产品官龚巧对21世纪经济报道记者表示，面临新医改形势下，只有发展取得更长足的进步，才能真正实现商业健康险的高质量发展，才能真正实现与医保的衔接。“我们必须解决真正的高质量医疗服务供给，必须解决真正的先进药械供给，同时要有真正的科学支付与风控手段，确保建立良好的商业健康险的保障体系。”

本次进博会上，镁信健康联合泰康在线、明亚保险经纪共同推出的“臻安心·高疗无忧”产品服务计划，涵盖住院、门诊、先进疗法、创新药械等多方面就医需求和医疗保障。镁信健康战略客户部总经理王志文表示，“镁信健康致力于推动创新药械的可及性与可支付性。希望通过与泰康、明亚等行业优秀伙伴的合作，加速建立与产品高度契合的服务体系。”

从太保健康蓝医保产品的升级方向，同样可以看出商业医疗险正在努力向客户链接“好医好药”的升级趋势，太平洋健康险对21世纪经济报道记者表示，为提升用户的就医获得感，蓝医保首次实现覆盖“线上+线下”门诊的加油包，依托太医管家，新品实现线上7*24小时问诊、线下送药到家；叠加新增可灵活勾选的0免赔住院医疗金和120种重大疾病特需。

21世纪经济报道记者了解到，作为业内首款不限疾病，全面放开外购药品和器械的20年续保长期医疗险，在特药方面，经过本轮升级后，蓝医保·长期医疗险的特药目录已拓展至207种，其中127种进口原研药，含3款获批上市的CAR-T药品。

此外，在第七届进博会现场，为给用户提供全链路、可持续的好药保障，协同打造“医险融合”发展新范式，太平洋健康险总经理尚教研与来自辉瑞、阿斯利康、再鼎医疗等头部医药企业的代表还共同为“蓝医保好医好药联盟”进行了揭幕。

用药需求持续增长，创新药发展需要商保接入

事实上，药险融合发展的提速，一方面是在政策支持下激发了行业探索积极性，另一方面也是消费者希望商业健康险能够在医药领域提供更多渠道的真实诉求。

在我国居民生活水平持续提高的背景下，健康意识、求医意愿持续增强，人们对医药产品的需求不断增加，尤其随着我国老龄化进程的加速，一些老年病、慢性病对治疗药物需求持续增长。此外，随着医疗改革的深入推进，基层医疗服务能力的提升，也将带动基层用药需求的增加。

一方面，我国居民用药需求的持续增长，另一方面随着我国新医改DRG政策的加快实施，商业健康险能否在药械领域做出更多的突破与创新，使得居民对先进医药、创新医药有更高的可及性，真实感受到健康因创新而可及，必然受到消费者群体的重点关注。

数据显示，2009年新医改15年来，今天中国的医保已经普及到97%的人群，城镇职工、城镇居民、城镇新农合整体保障体系，已经使中国老百姓在看病难、看病贵上取得显著成效。

医保局成立以后，进一步推动DRG改革、带量采购改革，多项改革政策上进一步缓解医保支付资金的压力。业内认为，DRG的改革是医保支付机制下如何提升支付效率的改革、节制不合理医疗费用的改革，同时以量换价给医保基金争取更足额的基金，更加坚定了医保基金保基本、广覆盖的定位。

在医保保基本、广覆盖的定位下，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，如何承接外溢的多元医疗需求，与医保形成错位发展是当前商业健康险的重要发展方向。

此外，对于创新药的发展来说，商保的接入同样不可或缺。上海高博肿瘤医院院长李进在进博会现场表示，中国新药上市之后仅占整个医疗费用支付的4%，在支付方面，我们依然存在着较大的差距。“新药上市之后，老百姓为什么还没有用到？我们距离老百姓的需求有很大改善的空间。一个药物如果几十万元，普通的老百姓没有其他支付方式的，只能因病致贫或者因病返贫，这是我们不愿意看到的”。

复旦大学附属中山医院院长周俭指出，医保要保基本，而创新药往往需要一定激励机制来收回成本。商保衔接创新药这样一个机制，能够报销，同时让老百姓享受到差异化的治疗。